Изменились правила обязательного медицинского страхования

Существует ряд правил, по которым осуществляется государственное медицинское страхование (ОМС), однако в мае 2019 года в эту систему были введены некоторые новшества.

Новация в сфере обязательного медицинского страхования

Изменения, которым подверглась структура федеральной страховки, направлены на более детальное выполнение поставленных перед ней задач.

Новые правила ОМС 2019 года позволяют усилить сотрудничество всех подразделений с целью увеличения контроля над процессом прохождения лечения граждан:

медицинские организации обязаны вносить описание страховых прецедентов больных с подозрением на онкологические заболевания в базу информационного портала, что позволит отслеживать все стадии обследования пациента;
основана база данных по наблюдению пациентов в диспансере с указанием на обязанность сообщать лицам, находящимся на лечении, о предстоящих обследованиях;
страховые агенты вводятся в основной штат медицинского учреждения для интенсивной работы с застрахованными лицами с целью обеспечить информированность граждан и наладить систему разрешения страховых споров;
устанавливается порядок осуществления онлайн-консультаций по интересующим вопросам в сфере медицины, разрешения конкретных ситуаций, связанных со здоровьем застрахованного лица;
вводятся штрафы для медучреждений: Минздрав совместно с ФОМС ведут борьбу с использованием старых методов работы медицинского персонала, который игнорирует назначение новых препаратов и пренебрегает инновационными генетическими исследованиями.

В 2019 году обновились российские правила ОМС: простым гражданам нужна памятка.

Отличие новых правил ОМС 2019 от старых заключается в том, что теперь страховые организации помимо оплаты непосредственно страховки и соблюдения контроля над степенью обслуживания, должны предоставлять полную информацию для граждан на всех стадиях лечения.

Кроме этого страховщики обязаны систематически сообщать лицам, достигшим возраста 40 лет, о прохождении ежегодного скрининга на бесплатной основе. Проходить подобного рода обследование граждане не обязаны, но и имеют на это полное право, о чём они должны быть проинформированы в обязательном порядке.

Очень важным отличием новых правил обязательного медицинского страхования является установка приоритетов за наблюдением онкологических больных и людей с патологиями сердечно-сосудистой системы.

Нововведения, вступившие в силу с мая 2019 года, создают такие условия, при которых осуществляется круглосуточный взаимообмен информационными данными о пациентах.

В связи с этим у страховых организаций имеется доступ ко всей необходимой информации, что позволяет предоставлять полный пакет услуг для застрахованных лиц.

Цели страховой реформы

По словам председателя совета медицинского страхования Андрея Рыжакова новые правила ОМС 2019 расширяют права и способствуют защите интересов застрахованных лиц.

Эти нормы позволяют увеличить информативную базу и создать условия своевременного прохождения осмотров по всеобщей диспансеризации. В новых условиях законодательством обеспечивается здоровая конкуренция среди учреждений, осуществляющих медицинское обслуживание. Всё это позволит сделать медпомощь общедоступной и более эффективной.

В первую очередь новые принципы работы страховой структуры рассчитаны на потребности людей в качественном медицинском обслуживании:

Упрощается способ получения медицинского страхового полиса – он может быть выдан по старому образцу либо выпущен в виде пластиковой карты путём подачи заявления посредством единого портала госуслуг или же на сайте ТФОМС соответствующего субъекта РФ.
Налаживается система работы представительных органов, которая заключается в обработке обращений и жалоб, обеспечении необходимой информацией, а также в разрабатывании плановых мероприятий – медосмотров.
Решается вопрос госпитализации: будут учитываться все плановые госпитализации в едином реестре, что позволит контролировать деятельность медицинских организаций по оказанию помощи конкретным пациентам.
Необходимая информация относительно лечебных услуг, которые были оказаны человеку, их стоимость прочие данные будут доступны на портале госуслуг и иных официальных сайтах.
Увеличиваются штрафы для медицинских учреждений в ряде случаев: недостоверная информация, отсутствие необходимой документации, а также нецелесообразное назначение лекарственных средств.

По новому режиму осуществления страховой деятельности медицинские организации должны защищать права граждан на досудебной инстанции.

Несмотря на все нововведения, менять старые бумажные страховки в 2019 году не придется.

Есть ли в этом необходимость менять полис

Упрощённая система выпуска полисов ОМС началась с мая 2011 года. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 г №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полисы, которые были выданы до этого времени, являются действующими до тех пор, пока не наступит время для их замены.

Медицинский полис сохраняет привилегию на получение медицинской помощи бесплатно до того момента, когда застрахованное лицо не изъявит желание самостоятельно заменить данный документ.

В 2011 году был принят Закон №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования», который определял регламент получения общеобязательного формуляра, виды услуг, представляемых страхователями, необходимые требования к оформлению бланка полиса ОМС. В текущем году доступны к выдаче полисы различных образцов – классические бумажные и пластиковые карты, а также самые новые полисы – единого образца.

Последний вариант выдаётся в виде пластиковой карты, но в другой цветовой гамме и с использованием символики государственной власти (герба и флага). Все виды данного документа равнозначны и не имеют каких-либо преимуществ.

Получение нового полиса медицинского страхования может быть обусловлено в следующих случаях:

отсутствие полиса ОМС был утерян либо человек пользовался иными видами страхования;
переезд в другой регион Российской Федерации;
смена имени или фамилии;
желание сменить страховщика.

Если по каким-либо причинам застрахованное лицо решает заменить свой медицинский полис и получить новый, то в настоящее время достаточно зайти на официальный сайт ТФОМС (территориального фонда обязательного медицинского страхования) по прописке и выбрать страховую компанию.

После этого с паспортом и свидетельством пенсионного страхования уже в данной организации написать заявление по установленному образцу. Помимо личного обращения в страховую организацию можно подать заявление посредством единого портала государственных услуг, либо на сайте ТФОМС, либо в местной поликлинике с помощью страхового консультанта.

Новые правила ОМС вступили в силу, а большинство граждан даже не знает об изменениях.

Перспективы в сфере обязательного медицинского страхования России

В настоящее время делается акцент на работу по вопросам страхования в трёх направлениях:

увеличение финансовой составляющей;
увеличение отчисляемых средств;
использование инновационных технологий.

Одной из целей правового регулирования в области страхования является реализация государственной политики. Делается акцент на проверку соответствия действующих законодательных актов РФ правовых нормативных документов структурных подразделений ФОМС.

С целью обеспечения общедоступности и качественного предоставления медицинской помощи рассматриваются проекты в части применения клинических указаний.
Помимо этого разрабатывается закон в области проведения экспертиз, осуществления лицензирования страховых медицинских организаций.

Правила ОМС, изданные в новой редакции, направлены исключительно на улучшение условий медицинского обслуживания. В приоритете стоит именно профилактическая линия, целью которой выявить наиболее распространенные заболевания, определить их региональную принадлежность и оценить состояние здоровья граждан РФ.

Загрузка…

Что получат пациенты по новым Правилам обязательного медстрахования

С 28 мая вступили в силу новые Правила обязательного медицинского страхования. Из многостраничного документа мы выбрали самое важное — что меняется, какие права есть у граждан, на что они могут рассчитывать, отправляясь в поликлинику или планируя лечение в больнице.

Вообще-то, полис ОМС должен быть у каждого — его оформляют родители вскоре после рождения ребенка. Но когда человек становится совершеннолетним — он уже вправе сам выбирать страховую медорганизацию.

Выбор этот важен, ведь по новому порядку страховщик не только контролирует оплату медпомощи, но и берет пациента «под крыло»: консультирует, как получить разные виды лечения, напоминает, что нужно пройти диспансеризацию и профилактический осмотр и даже «разруливает» конфликты с медучреждениями. Например, если человек считает, что его лечат некачественно.

Как прикрепиться к поликлинике не по месту прописки

При этом, если ваш страховщик вам не нравится — раз в год его можно поменять, и при этом надо будет поменять полис ОМС. Второй повод для такой замены — переезд в другой регион. Если у страховой компании, выдавшей вам полис, нет представительства в новом регионе — вам также придется выбрать другого страховщика и получить у него полис ОМС по новой.

Теперь такую замену сделать проще. «Подать заявление о выборе или замене страховой медорганизации граждане теперь могут через официальный сайт территориального фонда ОМС, отправить его через Единый портал госуслуг или МФЦ», — пояснил глава совета по медстрахованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков.

Оформить полис можно в двух вариантах: как и раньше, в виде бумажного документа и — по-новому — в форме пластиковой карты. Понятно, что карточка удобнее — при ее использовании не нужно предъявлять паспорт, она более долговечна. Но выбор остается за человеком: хотите бумажный полис — выдадут бумажный, попросите карточку — сделают карточку.

На время оформления постоянного полиса выдается временное свидетельство ОМС.

По нему Гражданин вправе получить точно те же медицинские Услуги, что и по полису — прикрепляться к медучреждению, записываться на прием к врачу, проходить обследования, ложиться на лечение в стационар и так далее.

Нововведение: теперь временное свидетельство выдается (и будет действительно) не 30 дней, как раньше, а 45. Это сделано для того, чтобы в случае каких-то несостыковок и задержек при получении постоянного полиса гражданин не остался без медицинской помощи.

Страховой представитель — друг пациента

И это не шутка. По новым правилам, страховые компании (а точнее, предусмотренные в их штате страховые представители) должны непосредственно контактировать с гражданами, получившими у них полис.

«По новым правилам, страховщики ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, они должны отслеживать и контролировать все ее этапы и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум», — пояснил член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Временный полис будет действовать не 30 дней, как раньше, а 45
ему сообщат о необходимости пройти диспансеризацию, напомнят о профилактическом осмотре с помощью телефонного звонка или СМС-рассылки;
сообщат адреса медучреждений, работающих в системе ОМС (в том числе и коммерческих клиник), куда можно прикрепиться для постоянного наблюдения;

В России упрощается порядок получения полиса ОМС

расскажут, где лучше пройти диспансеризацию, где это можно сделать в вечернее время и по субботам;

пациентам, поставленным на диспансерный учет, также будут напоминать, что пора посетить своего доктора, сдать анализы, выполнить исследования;

страховые представители обязаны работать с обращениями и жалобами граждан, помогать им в случае возникновения спорных случаев (например, если пациенту предлагают пройти обследование или консультацию за деньги, если долго не подходит очередь на дорогое исследование или плановую госпитализацию и т.д.);

если есть сомнения в качестве диагностики и лечения — страховые представители назначат экспертизу полученной медпомощи; они также могут организовать дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, в том числе и из ведущих профильных клиник страны, с помощью телемедицинских технологий — это право больного на «второе мнение»;

к пациентам с подозрением на онкологическое заболевание (или когда диагноз уже поставлен) внимание особое: по каждому в территориальных фондах ОМС будет формироваться «история страхового случая» — куда он обращался, кто поставил диагноз, как быстро больной обследовался и начал получать специализированную помощь. Сроки ведения таких больных очень жесткие — и «истории страховых случаев» помогут жестче контролировать маршрутизацию и качество лечения.

Какие изменения произойдут в медучреждениях

Сейчас связаться с медпредставителем можно через круглосуточно работающий колл-центр, телефон обязательно указан в полисе ОМС.

Страховщикам запретили навязывать дополнительные услуги

«Но, по новым правилам, медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.

Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в поликлинике, там, где они могут быть нарушены.

А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного», — пояснил Алексей Старченко.

Кроме того, новые правила ужесточили штрафные санкции к медицинским организациям за нарушения в оказании помощи пациентам.

«ФФОМС и минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии, — отметил Алексей Старченко. — Особенно это важно для онкобольных.

Вот стандартная ситуация: больному назначают давно известную схему химиотерапии, тогда как в соответствии с утвержденными минздравом клиническими рекомендациями необходимо провести генетические исследования и по их результатам назначить современный дорогостоящий таргетный препарат.

Если такого исследования никто не назначил, пациент фактически оказывается лишен права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами».

За подобное нарушение к медучреждению применят санкцию в размере 90 процентов стоимости лечения. Причем смысл таких «драконовских мер» не в том, чтобы лишить медиков финансирования. Главная цель — мобилизовать медицинские организации переходить на современные способы лечения, проводить генетические исследования, закупать и применять эффективные таргетные препараты.

Документ опубликован в ежедневном номере «Российской газеты» 22 мая

Актуальные правила ОМС на 2020 год и последние изменения

ОМС – обязательное медицинское страхование, которым может воспользоваться любой человек с Российским гражданством. Чтобы четко знать свои права, а именно, какими услугами бесплатно можно пользоваться, следует внимательно изучить действующие правила ОМС. Рассмотрим, проблемы обязательного медицинского страхования, и какие изменения были внесены в 2020 году.

Актуальные правила ОМС на 2020

В 2011 году был принят Закон № 158н, об утверждении правил обязательного медицинского страхования. Правила содержат:

порядок получения обязательного бланка;
какими услугами может воспользоваться застрахованный гражданин;
требования к единому бланку и т.д.

Предлагаем скачать актуальные правила на нашем портале и внимательно их изучить. При необходимости вы всегда можете получить консультацию у нашего эксперта на сайте, в режиме реального времени.

Основные изменения в правила ОМС в 2020 году

Что касается изменений в правилах обязательного медицинского страхования за 2020 год, то их нет. На уровне руководства решаются вопросы об их внесение. Рассмотрим, какие изменения могут появиться к концу 2020 года:

Если ранее граждане могли получать бесплатные услуги в государственных клиниках, то теперь Минфин предложил расширить возможности. Суть нововведения заключается в том, чтобы граждане стали пользоваться услугами любых заведений, даже частных. Также не исключается лечение за пределами РФ, совершенно бесплатно.

Это сделано в результате того, что граждане активно обращаются за помощью в платные больницы, в то время как государственные получают средства и фактически их не отрабатывают.

Что касается оплаты, то тут хотят внести частичное погашение со стороны государства. Получается, клиенту придется иногда вносить доплату.

Также планируют дать больше прав страховым компаниям, которые занимаются продажей бланков обязательного страхования. Список полномочий пока не разглашается.

Не обошлось без увеличения бюджета. Важно отметить, что изменения официально опубликованы на сайте Министерства здравоохранения РФ, но не внесены в 158Н правила. Как стало известно, бюджет подняли на 22%, что является существенным преимуществом.

Если в 2017 году на каждого застрахованного медицинским учреждениям выделялось 9 000 рублей, то теперь сумма повысилась на 1980 рублей и составила 10 980 рублей. Такие изменения свидетельствуют исключительно о положительной динамике в отрасли здравоохранения.

Ну и, конечно, планируют внести изменения по диспансеризации и постараться увеличить типы высокотехнологической помощи для населения. К примеру, по полису можно будет воспользоваться ЭКО.

Благодаря нововведениям планируют поднять рождаемость до более высокого уровня.

Все услуги медицинского учреждения будут полностью бесплатными, но вот за хранение яйцеклетки придется оплачивать самостоятельно.

Актуальные проблемы ОМС

Правила и порядок здравоохранения в области обязательного страхования ежегодно обсуждается на государственном уровне. Планируются новые изменения и правки. Однако проблем не убавляется, а с каждым годом становится все больше.

Актуальные проблемы:

Ключевым негативным моментом является именно качество предоставляемых услуг. Большинство граждан не посещают государственные клиники, а идут в платные по той причине, что в первых низкий уровень профессионализма врачей и большая изношенность оборудования.
Грамотность населения. К сожалению, граждане уверены, что могут получать только бесплатные услуги в обычной поликлинике. На самом деле это не так и необходимо повышать грамотность населения через средства массовой связи.
Острая нехватка денежных средств, которую пытаются активно решить.

Перспективные законопроекты по ОМС

Для перспективного развития в области ОМС планирую провести деятельность по нескольким направлениям:

Увеличить финансирование отрасли;
Пересмотр тарифов отчислений в социальные стороны, а именно их увеличение;
Внедрение нового оборудования и новейших технологий.

Подводя итог, можно отметить, что в правилах последней редакции еще много пунктов, которые требуют доработок. Система обязательного страхования на территории РФ работает, то не сказать, чтобы развита на достойном уровне. Для ее развития необходимо потратить несколько лет, и может тогда граждане смогут пользоваться достойным сервисом и не обращаться в частные клиники.

Предлагаем вам поделиться собственным мнением, о развитии ОМС в РФ и рассказать, чтобы вы внесли в правила и как усовершенствовали закон. Если вы пользовались ОМС не только в поликлинике, то также предлагаем поделиться собственным опытом и рассказать другим читателям какие права есть у каждого.

При необходимости вы всегда можете задать вопрос консультанту на нашем портале, который предоставляет ответы в режиме реального времени.

Подробнее о том, что такое полис ОМС и как правильно сделать выбор страховой компании по ОМС, а также чем отличается ОМС от ДМС вы узнаете далее.
Ждем ваши вопросы и просим оценить автора поста.

Как изменились правила обязательного медстрахования в России

В России изменились правила обязательного медицинского страхования (ОМС). Теперь больше внимания будет направлено на профилактику заболеваний. Узнайте, что еще поменялось и как это поможет россиянам.

Что изменилось?

depositphotos/ v.anisimov

В России с 28 мая вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования, говорится в приказе Минздрава. Согласно документу, в ближайшие два года планируется провести диспансеризацию и профилактический осмотр всех граждан. По итогам этих мероприятий для каждого определят группу здоровья.

При выявлении хронического заболевания и необходимости постоянного контроля врача человека поместят под диспансерное наблюдение. Такие пациенты будут обследоваться несколько раз в год.

А чтобы люди не забывали, что им пора показаться врачу, работники медучреждения, а также представители страховой компании, выдавшей полис ОМС, будут звонить или писать пациенту и приглашать его в поликлинику.

Теперь страховые медицинские организации должны сообщать гражданам об осмотрах каждый месяц – до сих пор это происходило раз в квартал.

Согласно новым правилам также увеличивается срок действия временного полиса ОМС с 30 до 45 рабочих дней с момента выдачи, а Процедура получения постоянного полиса стала проще: заявление можно будет подать через официальный сайт территориального фонда ОМС при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал госуслуг.

Кроме того, страховые компании должны будут работать с обращениями и жалобами граждан и помогать им в спорных ситуациях. В случае сомнений в качестве проведенного обследования и лечения страховые представители назначат экспертизу полученных услуг.

Профилактика – Залог здоровья

Основатель обязательного медицинского страхования в России, профессор Владимир Гришин пояснил Москве 24, что изменения в ОМС были необходимы, чтобы усилить профилактику в российской системе здравоохранения.
«Основное направление, которое предполагают новые правила, – это более активное проведение диспансеризации населения, а также выделение групп здоровья», – пояснил он.
По его словам, также специалистам необходимо оценить объем ресурсов в медицинской отрасли, которые будут необходимы на ближайшие три-пять лет.

«Президент и правительство поставили большие задачи по демографическим показателям, по показателям здоровья.

Но нужно знать объем ресурсов, который потребуется для отрасли. Для этого нужно определить объем заболеваний и общее состояние здоровья населения», – подчеркнул специалист.

В целом – это изучение здоровья нации, а также понимание объема ресурсов, который необходим для охраны здоровья жителей на данный момент. А самое главное – это постановка пациентов на учет и проведение медицинских мероприятий и реабилитаций.

Владимир Гришин

основатель ОМС в России

Кроме того, для проведения более масштабных профилактических осмотров и диспансеризации потребуется развитие поликлиник и увеличение объема работы медицинских учреждений.

Москва 24/Михаил Сипко

«Это подразумевает привлечение широкого спектра терапевтов и других специалистов, также необходимо повышение зарплаты медработникам, согласно майским указам», – заключил Гришин.

Ранее стало известно, что Минтруд рассматривает возможность добавить россиянам после 40 лет дополнительный оплачиваемый день отпуска для ежегодного медосмотра. Сейчас день для диспансеризации дают всем работникам раз в три года.

По поручению Дмитрия Медведева до 20 июня министерство должно подготовить предложения по внесению изменений в Трудовой Кодекс.

А в апреле для большего удобства разрешили проходить диспансеризацию не только по будням в дневное время, но и по вечерам, а также по субботам.

Вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования

28 мая 2019г вступил в силу Приказ Минзрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

Новые правила ОМС учитывают последние изменения, внесенные в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Вместе с тем, как сообщал Минздрав, в Правила ОМС вносятся изменения, призванные обеспечить организацию в многофункциональных центрах предоставления услуг по приему заявлений о выборе или замене страховой медицинской организации и выдачу полисов обязательного медицинского страхования.

О том, что это изменит для СМО и медицинских организаций, рассказывают эксперты.

Председатель ФФОМС, Наталья Стадченко:

Вступившие в силу с сегодняшнего дня новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС) определяют пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения.

«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила Наталья Стадченко.

Источник: https://ria.ru/20190528/1555026963.html

Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, Эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков, Советник Генерального директора ООО «Капитал МС» Алексей Старченко:

– Нововведения ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов и принять меры для устранения недостатков в процессе, а не постфактум. Это должно в том числе придать импульс плановой технологичной медицинской помощи и в результате снизить риск смерти наших соотечественников.

1. Появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями (СМО) на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с имеющимся ЗНО. Таким образом создается интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО восстанавливать нарушенные права пациентов. 2. Детально прописан контроль за диспансерным наблюдением пациентов со стороны СМО. Создается база информационных данных о диспансерном учете каждого застрахованного, находящегося на наблюдении: ее можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учета при каждом заболевании и информировать пациента о дате очередного приема, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. Главное – это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, своевременно выявить прогрессирование онкозаболеваний. 3. Регламентируется работа страховых представителей в медицинской организации: медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо там, где они могут быть нарушены. Страховой представитель поможет оперативно разрешить возможный конфликт. 4. Также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций как прообраз второго мнения. Это дисциплинирует врача и дает шанс пациенту на правильное мнение и лечение. 5. Штрафные санкции к медицинским организациям. ФОМС и Минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии. Особенно это важно для онкологии и онкобольных. Если больному назначена давно известная схема химиотерапии, тогда как необходимо провести генетические исследования и назначить современный дорогостоящий таргетный препарат, предусмотрена Санкция в размере 90% стоимости медицинской помощи. Главная цель: мобилизовать медорганизации на проведение генетических исследований и таргетной терапии, которая сегодня уже обеспечена финансами.

Председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков:

Новые правила ОМС конкретизируют и усиливают защиту прав и интересов застрахованных, наращивают объемы информирования граждан по диспансеризации и диспансерному наблюдению, а также создают конкурентную среду для СМО и медорганизаций, которая позволяет реализовать право граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Упрощается порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Теперь застрахованный сможет получить полис ОМС не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации.

Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда ОМС при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

Через ЕПГУ пациенты также смогут подавать заявления о выборе или замене страховой организации.

Помимо этого новые правила предписывают обязательное информирование застрахованных о способе прикрепления к поликлинике.

Диспансеризация.

Четко определены обязанности страховых представителей: работа с обращениями граждан, обеспечение информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медорганизаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).

Диспансерное наблюдение. Если ранее граждане, состоявшие на диспансерном наблюдении по итогам диспансеризации, информировались о необходимости пройти осмотр, консультации, различные процедуры по инициативе страховой медицинской организации, то теперь эта обязанность закреплена за СМО уже в правилах.

Госпитализация. Медицинским организациям вменяется обязанность ведения Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи.

СМО ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе при получении высокотехнологической медицинской помощи.

Амбулаторно-поликлинические учреждения будут раз в сутки направлять в СМО сведения о пациентах, направленных на плановую госпитализацию. А стационары в свою очередь – списки госпитализированных.

Соответственно, если по каким-то причинам пациент не находится в стационаре, страховые представители будут связываться с ним, выяснять причины, и если это случилось по вине медорганизации, будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

Информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, а также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

СМО теперь обязана уведомлять ТФОМС о возможности выполнения ею информационного сопровождения застрахованных лиц. Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков.

При исключении медорганизации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, территориальный фонд должен указать причину. Это позволит объективней подходить к распределению объемов медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Изменение объемов финансирования медорганизаций будет возможно в случае изменения регионального порядка маршрутизации пациентов, реорганизации или изменения структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда).

Новыми правилами предусмотрено увеличение санкции к медорганизациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов, что снизит объем приписок и позволит сохранить деньги в системе ОМС. Также увеличивается ответственность медорганизаций за назначение нерациональной фармакотерапии.

Источник: https://medvestnik.ru/content/articles/Chto-izmenyat-novye-Pravila-OMS.html

Генеральный директор компании «РЕСО-Мед» Юрий Демин

«Если раньше предполагалось, что граждане после 18 лет должны проходить диспансеризацию раз в три года, то теперь после 40 лет добавится еще оплаченная диспансеризация каждый год.

И страховые компании будут контролировать прохождение осмотра.

Если во время диспансеризации выявят заболевание, то страховая компания должна будет ежегодно напоминать о необходимости осмотра и контроля за болезнью».

Также по новым правила, страховые компании должны будут помогать своим клиентам в спорных ситуациях. Если у пациента возникнут сомнения в качестве медицинских услуг, то страховой представитель назначит экспертизу. Все расходы на такое сопровождение возьмет на себя страховая, рассказал Юрий Демин. «Финансовая нагрузка ложится на страховые компании. Из бюджета не будут отдельно выделены деньги на это. Страховые компании выдержат, поскольку ежегодно объем средств на здравоохранение увеличивается и пропорционально с этим увеличиваются доходы страховых компаний», – пояснил страховщик. Источник: https://radiosputnik.ria.ru/20190528/1555018709.html

Профессор Владимир Гришин, первый директор Федерального фонда ОМС.

Гришин назвал программу профилактической направленности «очень важной» — по его мнению, она позволит выявить «объем заболеваний» у населения и количество средств, необходимых на охрану здоровья людей. «Граждане будут поставлены на диспансерный учет, что позволит систематизировать медицинскую помощь населению», — сказал он. Гришин добавил, что программа профилактики также приведет к росту работы в медучреждениях. Он заметил, что необходимо будет увеличивать численность персонала и «платить сотрудникам достойные деньги». Источник: https://www.rbc.ru/rbcfreenews/5ced28369a7947c55494b9c9

В россии начали действовать новые правила обязательного медицинского страхования

29 Мая 2019

Возрастает роль страховых медицинских организаций в создании пациенто-ориентированной модели и защите прав застрахованных. В соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» 28 мая 2019 года вступили в действие новые правила обязательного медицинского страхования.

В соответствии с новыми правилами усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением. Новые правила обязывают страховщиков проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

Это подразумевает информирование о: медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС; праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса; виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; прохождении, в том числе, в вечерние часы и в субботу, профилактических осмотров и диспансеризации; прохождении диспансерного наблюдения лицами, поставленными на диспансерный учет; информировании о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При этом страховая медицинская организация теперь будет обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц.

«Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков», – считает Андрей Рыжаков, председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков.

В приказе четко определены обязанности страховых представителей, таких как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).
Новые правила подразумевают и закрепление обязанностей за медицинскими организациями в части предоставления информации СМО.
Медицинские организации в соответствии с новыми правилами также обязаны предоставить страховым организациям информацию о застрахованных, с тем, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции.

В первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями.

Страховые представители, на основе информации, переданной медицинской организацией не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.

«Увеличивается частота информирования застрахованных, не прошедших диспансеризацию: теперь информирование будет проводиться не ежеквартально, а ежемесячно», – пояснил Андрей Рыжаков.

СМО выбирает способ информирования застрахованных лиц: через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону.

Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его еще раз и связаться с ним для выяснения причин.

Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.

Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.

В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО.

Таким образом, создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения.

Напомним, что с 1 января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями.

В их функции входят: контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания; контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения; контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии (в том числе, дорогостоящими таргетными препаратами); индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховые представители будут жестко контролировать сроки установления диагноза онкологического заболевания.

В апреле 2019 года внесены изменения в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где определены сроки установления диагноза онкологического заболевания – не более 14 календарных дней со дня назначения исследований.

Также установлен срок постановки на учёт для диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным заболеванием – не более трёх рабочих дней с момента постановки диагноза.

В новых правилах также детально прописаны контрольные действия за диспансерным наблюдением пациентов со стороны страховых медицинских организаций. Создаётся база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента находящегося на наблюдении.

Как пояснил эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко, её можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учёта и информировать пациента о дате очередного приёма, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. «Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, выявить своевременное прогрессирования онкозаболеваний», – считает эксперт.

Таким образом, страховые представители тесно взаимодействуют с пациентами, находящимися на диспансерном учете, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения со стороны медицинских организаций, формируют у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Сегодня это важнейшая функция страхового представителя – разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Важно, что информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет также осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, в также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

Помимо этого, новые правила легализуют работу страховых представителей непосредственно в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.

«Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, там, где они могут быть нарушены.

А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного лица», – отметил Алексей Cтарченко.

Новыми правилами также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций.

В целях внедрения в повседневную медицинскую практику новых медицинских технологий предусмотрено предоставление медицинскими организациями сведений о случаях оказания медицинской помощи с применением рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров.

Страховые медицинские организации проконтролируют выполнение медицинскими организациями рекомендаций Национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

Как пояснила заместитель председателя ФОМС Светлана Кравчук, медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу госгарантий, после получения сведений, содержащих рекомендации Национальных медицинских исследования исследовательских центров, данные при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения этих сведений размещает на информационном ресурсе информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации. В свою очередь, страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения данных сведений, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Новые правила ОМС также предусматривают и большую открытость страховщиков.

Так, страховые медицинские организации размещают на собственных сайтах информацию, в том числе, о деятельности компании в сфере ОМС, о составе участников компании, о финансовых результатах деятельности.

Должна присутствовать информация об опыте работы в сфере ОМС и о количестве застрахованных лиц, в том числе, в субъектах РФ. Публикации подлежат и данные «о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи».

Новые правила скорректировали размеры санкций к медицинским организациям за не предоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. Это позволит обеспечить более справедливое применение санкций, при этом снизить объем приписок и сохранить деньги в системе ОМС.

Также увеличивается ответственность медицинских организаций за назначение нерациональной фармакотерапии.

Кроме того, страховые медицинские организации будут осуществлять контроль состоявшихся плановых госпитализаций. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут направлять в СМО сведения о пациентах, которые должны пройти плановую госпитализацию, причем будут это делать раз в сутки.

А стационары, в свою очередь, направлять списки пациентов, которые пришли на плановую госпитализацию.

Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины и если это случилось по вине медицинской организации, то будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

«Медицинским организациям новыми правилами вменяется и обязанность ведение Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи.

Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе, при получении высокотехнологической медицинской помощи», – сообщил Андрей Рыжаков.

Алексей Старченко отмечает, что все указанные изменения «ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов.

Это должно дать импульс к плановой технологичной медицинской помощи, и в результате снизить риск смерти наших соотечественников». Среди других изменений – упрощение порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом. Теперь застрахованный сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

Для удобства застрахованных временное свидетельство будет действительно не 30, а 45 рабочих дней. К обязанностям застрахованных теперь относится сообщение о любых изменениях данных документа, удостоверяющего личность. Застрахованный отдельно сообщает о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи.

В россии изменились правила обязательного медицинского страхования

28 мая в РФ вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС), усиливающие профилактическое направление в работе поликлиник. Новые правила также предусматривают более тщательный контроль за соблюдением прав застрахованных и плотное электронное взаимодействие территориального фонда ОМС, страховых организаций и лечебных учреждений

Согласно приказу Министерства здравоохранения, в ближайшие два года планируется провести диспансеризацию и профилактический осмотр всех россиян, после чего для каждого будет определена группа здоровья.

Пациентов с хроническими заболеваниями, нуждающихся в постоянном медицинском контроле, поместят под диспансерное наблюдение и будут обследовать несколько раз в год. О необходимости пройти медосмотр будут напоминать медики и представители страховой компании, выдавшей полис ОМС, пишет «Российская газета».

Контроль над диспансерным наблюдением позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, своевременно выявить прогрессирование онкозаболеваний, объяснил «Медвестнику» член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко.

Согласно новым правилам, страховые компании теперь должны работать с обращениями и жалобами граждан, а также помогать им в случае возникновения спорных ситуаций. К ним, например, относятся, требование денег за обследование или консультацию, затянувшееся ожидание в очереди на дорогое исследование или плановую госпитализацию.

Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, сверяясь по спискам из поликлиник и больниц. Если поликлиника направила пациента в стационар, но он там не находится, страховые представители свяжутся с пациентом и выяснят причину. Если виновато медучреждение, пациентам помогут в решении проблемы.

Если у пациента возникнут сомнения в качестве диагностики и лечения, страховые представители могут назначить экспертизу полученной медпомощи и организовать дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста с помощью телемедицины. Правила также предусматривают, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо там, где они могут быть нарушены: медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей.

Кроме того, вводятся штрафные санкции к медучреждениям за необоснованные схемы фармакотерапии. Например, если онкобольному назначена давно известная схема химиотерапии, тогда как необходимо провести генетические исследования и назначить современный дорогостоящий таргетный препарат, предусмотрена санкция в размере 90% стоимости медицинской помощи.

Также предусмотрено увеличение санкции за непредоставление медицинской документации и искажение информации в реестрах счетов, что снизит объем приписок и позволит сохранить деньги в системе ОМС.

Согласно новым правилам, многофункциональные центры и Единый портал госуслуг будут принимать заявления о выборе или замене страховой медицинской организации и выдавать оформленные полисы ОМС либо временные свидетельства. При этом необходимости в замене ранее выданного полиса нет, а если застрахованное лицо возможно однозначно идентифицировать в едином регистре застрахованных лиц, то вместо полиса ОМС можно предъявлять паспорт.

Приказ Минздрава о новых правилах ОМС в феврале возмутил частные клиники, которые выступили против ограничения права медорганизаций на компенсацию финансовых затрат за оказанную медицинскую помощь по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при наступлении страхового случая (заболевания). В апреле Минюст РФ вернул приказ на доработку, а 17 мая зарегистрировал документ.