Бланк извещения о несчастном случае на производстве 2023 | Скачать форму, бланк

По закону в случае несчастного случая на производстве, работодатель обязан провести расследование инцидента и составить о нем специальный акт.

К акту должны быть приложены дополнительные документы, такие как выписки из журналов инструктажей, экспертные заключения специалистов, медицинские заключения, Протоколы опроса свидетелей, протокол осмотра места происшествия и т.д. Полный перечень данных документов содержится в ТК РФ (ст.229.2).

ФАЙЛЫ
Скачать пустой бланк акта о несчастном случае на производстве .docСкачать образец заполнения акта о несчастном случае на производстве .doc

Порядок проведения расследования несчастного случая

Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.

Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда.

Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель. Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.

Основные правила заполнения акта

Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.

Если в расследовании были задействованы представители четвертой и пятой стороны, то им также должны быть предоставлены отдельные экземпляры акта. Все копии должны быть в обязательном порядке подписаны всеми членами комиссии по расследованию.

Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве

«Шапка» документа включает в себя табличку для утверждения акта руководителем предприятия. Здесь нужно обязательно вписать название организации (в соответствии с учредительными документами), должность ее руководителя (Директор или Генеральный директор), его фамилию, имя и отчество, а также дату утверждения. Подпись руководителя ставится только после полного заполнения документа.

В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.

Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.

Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.

), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший.

При заполнении данного раздела следует в точности придерживаться регистрационных документов, поскольку акт является важнейшим документом для выплаты страховки.

Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.

Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.

Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего.

Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей.

Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.

Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.

Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.

Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.

Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.

Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.

Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).

Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).

Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.

Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.

Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.

Извещение о несчастном случае на производстве

Извещение о несчастном случае на производстве всех уполномоченных для таких случаев органов является непосредственной обязанностью каждого работодателя. Она закреплена в ст. 228 ТК РФ.

Именно ее содержание, а также степень тяжести, особые нюансы в произошедшем и количество погибших определяют срок, в котором должно быть отправлено извещение, и перечень требуемых для этого ведомств.

Подробнее о порядке извещения и нюансах составления — читайте в статье.

Определение несчастного случая

Изначально стоит вкратце рассмотреть, что принято считать за несчастный случай на производстве и как он трактуется на законодательном уровне. К таковым ситуациям обычно относят те происшествия, в ходе которых компании был нанесен урон, а сотрудники получили ущерб здоровью в виде:

• физических повреждений: кожи, мышц и т.д.;
• обморожения всего тела или его отдельных участков;
• ожогов: крупных и небольших;
• ударов электрическим током, результатом которых стало нанесение вреда здоровью;
• случаев смерти вследствие утопления, падения с высоты, нарушения техники безопасности и т.д.;
• отравления химическими веществами и наступления вследствие этого заболеваний.

Последний вид стоит отметить отдельно, так как он может затронуть человека не только при непосредственном отравлении, но и после. В таких случаях сотрудник имеет право подать на фирму в суд для получения лечения и компенсация.

Наступление же несчастных случаев в целом, как правило, происходит из-за аварий, нарушения техники безопасности, неосторожности самих рабочих или стихийных бедствий — причин много. Перейдем к рассмотрению формальной части таких ситуаций.

Порядок извещения

Первое, что необходимо для оповещения, — бланк. Его Стандарт устанавливает Форма-1, которая распространяется как на единоличные, так и на групповые случаи. Подробная информация, а также все нюансы порядка извещения расположены в ст. 228 — и далее — ТК РФ.

Второе — информация о том, куда должно быть направлено извещение и в какие сроки это нужно сделать. Сведем данные о порядке извещения в таблицу №1

Как видно из таблицы №1, общим органом для каждого случая выступает ФСС. В его деятельность входит обязанность выплачивать сотрудникам компенсации в ситуациях, когда они попадают под страховой случай.

Форма извещения

Министерством труда опубликован приказ №743, который закрепляет специальную форму для оповещения при несчастных случаях — форма-1. Этот документ является основным и предназначен для отправки в ФСС и государственную инспекцию. К информации, которую нужно в него внести, относится:

1. полное название организации либо все сведения об индивидуальном предпринимателе;
2. юридический адрес компании, а также местоположение здания, в котором произошел несчастный случай;
3. описание тех обстоятельств, при которых был нанесен ущерб с указанием даты и времени;
4. сведения о пострадавших сотрудниках;
5. количество людей, получивших травму;
6. сведения о лице, в ответственность которого входит обеспечение безопасности сотрудников;
7. сведения о руководстве фирмы.

Форма универсальная и используется в каждой ситуации вне зависимости от количества пострадавших лиц. Ответственное лицо в ФСС — после получения извещения — обязано поставить в документе свою подпись.

Пример заполнения формы

Рассмотрим образец заполнения формы, что позволит лучше ориентироваться в документе на практике.

1. В первую очередь указываются контактные данные компании: адрес, индекс и телефон.

1. После нужно прописать даты, и подробное время происшествия — вписать минуты и секунды. В этой же области должна быть указана деятельность сотрудника и место, в котором произошел чрезвычайный случай.

1. Затем нужна информация о количестве смертей. В случае, если таковые отсутствуют — указываем, что погибших нет.

1. Подробные сведения о каждом сотруднике, которого коснулся несчастный случай: полное имя, должность и квалификация, возраст и т.д.

1. Кратко охарактеризовать мед. заключение о травмах каждого работника.

1. Указать сведения ответственного лица, заполнившего оповещение, а также дату и время составления.

Затем извещение должно быть отправлено, а факт его получения в ФСС зафиксирован.

Скачать бланки

Скачать бланк извещения о несчастном случае на производстве

Ответственность

Теперь что касается ответственности перед законом. В соответствии с ФЗ №-125 работодатель обязан компенсировать полученные сотрудником травмы, если они получены по страховому случаю. Если информация о произошедшем намеренно утаивается, то при ее выявлении на руководство накладываются санкции в виде штрафа. Они обеспечены КоАП РФ (ст. 15.34), который устанавливает следующий размер:

• граждане: 300-500 руб.;
• сотрудники: 500-1000 руб.;
• компания: 5000-10000 руб.

КоАП РФ также регулирует и те несчастные случаи, при которых работодатель намеренно не соблюдал нормативные акты и технику безопасности. Как правило, выявление таких подробностей производится в процессе специального расследования, в рамках которого организована специальная комиссия. Размер штрафов для подобных случаев следующий:

• должностные лица: 1000-5000 руб.;
• предприниматели: 1000-5000 руб., включая запрет на деятельность в течение 90 дней;
• организация: 30000-50000 руб., а также прекращение деятельности на срок до 90 суток.

Приостановление работы юридического лица обусловлено наличием расследования, результатом которого станет итоговое решение комиссии. Как правило, оно всегда окончательно и официально определяет виновника происшествия, а также является базой для применения более жестких санкций. К таковым относится:

1. В случае нарушения норм безопасности, результатом которого стало нанесение сотруднику тяжелых травм — виновному в этом лицу выносят Штраф. Его объем может достигать порядка 200000 рублей. Если случай является особо тяжелым — заключение в местах лишения свободы.
2. Когда нарушения являются причиной смерти сотрудника возбуждается уголовное дело, в котором высшей мерой наказания виновного лица может стать лишение свободы.
3. При наличии вины обоих лиц: сотрудника и работодателя — вина первого лица будет зафиксирована в конкретной доле от 100%. Данный порядок обеспечен ФЗ №-125 и необходим для правильного формирования компенсации. Отметить также стоит и то, что вина работника не может превышать 25% от общей доли, а значит — в соответствии с законом — вина работодателя в подобных ситуациях всегда находится в районе 75%. Объем выплачиваемых компенсаций при таком исходе прямо пропорционально зависит от объема вины.

Как итог: работодателю выгоднее своевременно оповестить все необходимые органы. Это позволит сохранить бюджет фирмы, а также ее репутацию.

Заключение

Умение руководства компании оперативно отреагировать на несчастный случай в установленном порядке позволяет сэкономить организации значительную часть финансовых ресурсов. Помимо, демонстрация заботы о сотрудниках положительно сказывается на репутации всей фирмы.

☎️ Остались вопросы после прочтения статьи? Получите бесплатную консультацию квалифицированного юриста.

Звоните прямо сейчас! +7 800 302-76-57

Извещение о несчастном случае на производстве 2022: образец

Алгоритм действия при несчастных случаях всегда четко описывается в законодательной федеральной и локальной правовой базе. В первую очередь, нужно правильно и оперативно подготавливать разнообразную документацию.

Отдельной категорией документов принято считать извещения, которые прямо или опосредованно используются в ходе расследования несчастного случая на производстве. Тяжесть, масштаб и тип производства, на котором произошло происшествие, в некоторой степени влияют на правила и порядок оформления данной документации.

В каких случаях и для чего составляется извещение о несчастном случае на производстве?

Извещения могут выполнять разнообразные функции, но современная практика документооборота сводит их к одной – сигнально-информационной.

Работодателю запрещено скрывать факт несчастного случая на производстве.

Если сведения будут утаены, работодателю грозит административная и даже уголовная ответственность (до 10 лет, если в ходе несчастного случая погибли люди).

В свою очередь, грамотное и быстрое извещение иногда способно спасти жизни.

Цели составления извещения таковы:

• информировать государственные органы о произошедшем инциденте;
• уведомить родственников пострадавшего;
• иметь доказательство, что работодатель выполнил свои обязательств перед законом;
• оформлять иную документацию и в дальнейшем работать с ней – участвовать в ГИТ, формировать приказы на компенсацию ущерба работнику, предоставлять в суды и прочее.

Нормы, согласно которым должен быть зафиксирован несчастный случай, подробно описаны в статье 228.1 Трудового кодекса Российской Федерации.

Если случай на производстве привел к гибели сотрудника, извещение должно прибыть мгновенно – в тот же день. Если ситуация менее трагична, допускается отправление на следующий день (например, если работник пострадал несильно, но его родственники находится далеко и не сразу узнают о компенсации, которую смогут получить вместе с сотрудником производства).

В наиболее тяжелых случаях (гибели одновременно нескольких человек) организация-работодатель обязана немедленно направить извещения в такие органы:

• прокуратуру;
• органы муниципалитета;
• государственную инспекцию труда;
• страховую компанию.

Извещение помогает работодателю подтвердить для страховых необходимость  в оказании содействия при реализации медицинских услуг (возмещении ущерба полностью или его части, направлении в специализированную или региональную больницу).

Если сотрудник не в состоянии справиться сам, а скорая задерживается, работодатель обязан назначить ответственных и доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

Сам макет извещения должен быть изготовлен как можно скорее и без ошибок (с первого раза), поэтому такую миссию можно поручить только опытным сотрудникам-профессионала с высокой стрессоустойчивостью. Чаще всего эта обязанность возлагается на начальника отдела кадров или заместителя (главного помощника) руководителя предприятия.

Перечень документов, которые должны быть оформленя для расследования несчастного случая:

Как оформить?

Оповещение формируется по единому правилу, пример которого приведен в Приложении к Постановлению №73 от 24.102.2002, но каждой организации или лицу извещение должно быть отправлено адресно (то есть – без каких-либо обобщений). Адресат должен быть разным на каждой бумаге.

Документы оформляются в единственном экземпляре и не подлежат хранению на предприятии.

Извещение должно состоять из следующих данных:

1. Название (ФИО), адреса и контактная информация об адресате. Здесь же приводится название, которое формулирует его основную цель.
2. Место (точная локация), дата и время (до минут), когда произошел несчастный случай.
3. Обстоятельства случая – какие действия выполнял сотрудник, входило ли это в его должностные обязанности, были ли на нем средства индивидуальной защиты, соблюдал ли он правила охраны труда. Здесь же приводится краткое описание самого происшествия.
4. Количество пострадавших (с уточнением, были ли среди них погибшие и сколько).
5. ФИО, должность и возраст пострадавшего (погибшего) лица (лиц),
6. Тип отношений, которые работодатель имел с пострадавшим – трудовой или гражданско-правовой Договор.
7. Данные о составителе: полное наименование организации-работодателя с ее фактическим адресом, телефоном, факсом и другими контактной информацией.

Извещение составляется одинаково в том случае, если люди получили травмы или погибли – изменяется только сведения в основной части документа.

Структура обязана подчиняться общим правилам ведения официально-деловой документации. Рукописный вариант не приветствуется – лучше использовать компьютерную верстку и печатный способ.

Скачать бланк и образец заполнения

Скачать извещение о несчастном случае на производстве форма 1.

Скачать образец заполнения при групповом происшествии — для 2021 года.

Пример заполнения:

Выводы

Работодатель, на производстве которого произошел несчастный случай, повлекший тяжелые травмы или гибель работников, обязан в этот же день подготовить письменные извещения родственникам сотрудника и в государственные организации. Правила оформления извещения закреплены в статье 228.1 ТК РФ.

Работодатель должен составить документ отдельно для каждого адресата. Необходимо передать все сведения, которые можно получить о произошедшем.

Извещение нужно составлять оперативно и правильно с первого раза, поэтому эту обязанность лучше передать опытному работнику.

Извещение о несчастном случае на производстве

По нормам статьи 228.1 Трудового кодекса РФ, если на территории организации произошла ситуация, когда человек получил травму, руководитель обязан известить об этом госорганы, уполномоченные на контроль трудового законодательства.

При этом перечень таких ведомств, а также срок их извещения прямо зависят от степени тяжести несчастного случая.

Рассмотрим алгоритм действий работодателя в такой ситуации, а также разберем порядок извещения о несчастном случае на производстве.

Порядок извещения: кому и в какие сроки направить

Для начала необходимо разобраться с тем, что именно законодатель подразумевает под несчастным случаем на производстве. Обычно это возникновение ситуации, в результате которой человек получил:

• любые физические повреждения;
• обморожения любых частей тела;
• ожоги;
• поражение электрическим током;
• утопление;
• падение с высоты;
• отравление газом или другими химическими веществами.

Такие ситуации могут возникнуть вследствие аварий, стихийных бедствий, а также, что хуже всего, неосторожных действий самих пострадавших или нарушения техники безопасности.

Такие травмы могут быть разными по степени тяжести: от легких повреждений, после которых работнику даже нет необходимости брать больничный лист, до самых тяжелых последствий — смерти пострадавшего. Пострадавших лиц при этом может быть как один, так и несколько. На собственное усмотрение определять степень травм не нужно.

Степень тяжести несчастного случая — легкий или тяжелый — устанавливается только на основании Приложения к приказу Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 N 160

Информировать госорганы по закону необходимо обо всех подобных происшествиях, однако перечень ведомств, а также сроки существенно различаются. Для наглядности мы собрали их в таблицу:

Срок направления уведомления

Название уполномоченной структуры

Количество пострадавших лиц и последствия

В течение одних суток	ФСС России	Любое происшествие с травмами на производстве
ФСС России Госинспекция труда Администрация субъекта РФ и (или) администрация органа местного самоуправления по месту государственной регистрации работодателя Полиция Прокуратура Территориальная организация профсоюза Территориальное управление соответствующего федерального органа исполнительной власти, контролирующего объект или организацию (Роспотребнадзор, Ростехнадзор и т.п)	Групповой несчастный случай на производстве (пострадавших от двух человек) без летального исхода
ФСС России Госинспекция труда Администрация субъекта РФ и (или) администрация органа местного самоуправления по месту государственной регистрации работодателя Полиция Прокуратура Территориальная организация профсоюза Территориальное управление соответствующего федерального органа исполнительной власти, контролирующего объект или организацию (Роспотребнадзор, Ростехнадзор и т.п)	Травматичная ситуация с участием одного или нескольких работников с летальным исходом
В течение трех суток	ФСС России Госинспекция труда Администрация субъекта РФ и (или) администрация органа местного самоуправления по месту государственной регистрации работодателя Полиция Прокуратура Территориальная организация профсоюза Территориальное управление соответствующего федерального органа исполнительной власти, контролирующего объект или организацию (Роспотребнадзор, Ростехнадзор и т.п)	Ситуация, которая по прошествии времени перешла в категорию тяжелых случаев, или случился смертельный исход
Полиция Прокуратура	Любая ситуация, в результате которой человек получил травмы

Из этой таблицы очевидно, что всегда и обо всем необходимо извещать территориальные отделения ФСС, потому что несчастный случай на производстве является страховым и влечет за собой выплаты работникам или их родственникам. Именно для этого предназначен специальный бланк извещения о несчастном случае на производстве.

Форма извещения, которое нужно направить в ФСС

Акт формы Н-1

К сожалению на предприятиях не редко бывают случаи, когда в ходе исполнения трудовой деятельности работник может стать участником несчастного случая.

Причем последствия несчастного случая могут быть разными: это и временная потеря трудоспособности, постоянная потеря трудоспособности и смерть. Кроме того, бывают и групповые несчастные случаи, когда пострадавших два и более человека.

Конечно, при наступлении несчастного случая важно, чтобы расследование было проведено своевременно и документы оформлены правильно. Как должен быть оформлен акт по форме Н-1? Разберемся в этой статье.

Кто и когда должен составлять акт

Комиссия, назначенная приказом руководителя того предприятия, на котором произошел несчастный случай, составляет акт о несчастном случае на производстве.  При этом количество актов зависит от количества пострадавших.

Если пострадавший один и он является работником той организации, на которой непосредственно и произошел несчастный случай, то акт составляется в двух экземплярах.

Один для работника другой для работодателя, а если работник застрахован, составляется еще один экземпляр для страховщика. В случае, если несчастный случай групповой акты составляются для каждого пострадавшего.

Также бывают случаи, когда пострадавший не является работником этой организации. В таком случае составляется не менее трех экземпляров акта: один – пострадавшему, второй – работодателю пострадавшего, третий остается в той организации, где произошел несчастный случай.

После подписания акта комиссией, он направляется на утверждение руководителю. Кроме того,  акт обязательно заверяется печатью (при ее наличии).

Что должен содержать акт формы Н-1

Форма акта утверждена законом, поэтому работодателю не стоит изобретать свою форму акта. Достаточно скачать актуальный бланк с нашего сайта. Разберем основные аспекты этого документа.

В акте о несчастном случае должны быть тщательно прописаны все подробности и причины. В ходе расследования комиссией должен быть рассмотрен факт о вине самого пострадавшего и дана оценка его действий.

Для этого в бланке акта предусмотрена строка, в которой стоит отразить степень вины пострадавшего в процентах.

Кроме того акт содержит:

1. Точное время происшествия.

2. Место происшествия.

3. Организация –работодатель.

4. Члены комиссии.

5. Сведения о пострадавшем.

6. Информация о проведенных с пострадавшем инструктажей и обучений по охране труда.

7. Описание места происшествия.

8. Описание несчастного случая.

9. Причины.

10. Лица, которые допустили нарушения в сфере охраны труда.

11. Меры по устранению причин и сроки устранения.

Один экземпляр акта, составленный, подписанный и утвержденный надлежащим образом, вместе с материалами дела направляется в страховой орган, для последующего принятия решения по несчастному случаю.

Ниже расположен типовой акт формы Н-1, вариант которого можно скачать бесплатно.

Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях от 24 октября 2002

• (с изменениями на 14 ноября 2016 года)
• ____________________________________________________________________
• Настоящий документ включен в Перечень нормативных правовых актов и групп нормативных правовых актов, содержащих обязательные требования, в отношении которых не применяются положения частей 1, 2 и 3 статьи 15 Федерального закона «Об обязательных требованиях в Российской Федерации», утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2020 года N 2467.
• — Примечание изготовителя базы данных.
• ____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 229 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, (ч.I), ст.3) и постановлением Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 года N 653 «О формах документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и особенностях расследования несчастных случаев на производстве» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 36, ст.3497) Министерство труда и социального развития Российской Федерации

1. постановляет:
2. 1. Утвердить:
3. формы документов (формы 1-9), необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, согласно приложению N 1;
4. Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях согласно приложению N 2.

2. Ввести в действие настоящее постановление с 1 января 2003 года.

• Министртруда и социального развитияРоссийской ФедерацииА.Починок
• Зарегистрировано
• в Министерстве юстиции
• Российской Федерации
• 5 декабря 2002 года,
• регистрационный N 3999

Приложение N 1к постановлению Министерстватруда и социального развитияРоссийской Федерацииот 24 октября 2002 года N 73

(с изменениями на 14 ноября 2016 года)

Форма 1

____________________________________________________________________

В форму 1 с 8 июня 2014 года внесены изменения приказом Минтруда России от 20 февраля 2014 года N 103н. — См. предыдущую редакцию.

1. ____________________________________________________________________
2. ________________
3. * Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

1.

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность

/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес;

фамилия и инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные,

вид производства, адрес, телефон, факс)

2.

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа*, краткое

описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел

несчастный случай)

3.

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.

(фамилия, инициалы и профессиональный статус* пострадавшего /пострадавших/,

профессия /должность/*, возраст — при групповых несчастных случаях указывается

для каждого пострадавшего отдельно)

5.

(характер* и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим

/пострадавшими/ — при групповых несчастных случаях указывается для каждого

пострадавшего отдельно)

6.

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи

извещения)

7.

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

________________

* При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Форма 2

• ____________________________________________________________________
• В форму 2 внесены изменения:
• с 8 июня 2014 года приказом Минтруда России от 20 февраля 2014 года N 103н;
• с 3 января 2017 года приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 года N 640н.

— См. предыдущую редакцию.

1. ____________________________________________________________________
2. Форма Н-1
3. доверенному лицу

Один экземпляр направляетсяпострадавшему или его

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

«__» __________ 200_ г.

Печать (при наличии печати)

1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и
отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/; фамилия,
инициалы работодателя — физического лица)
Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___» __________ 200_ г. по «___» __________ 200_ г.
(если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» __________ 200_ г. по «___» __________ 200_ г.
(если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-Изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего
места и класса (подкласса) условий труда	*
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) _________*
8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю, описание
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и
другие сведения, установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки